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黎明现象

生理.特殊现象阅读429次

“黎明现象”是指糖尿病患者在夜间血糖控制尚可且平稳,即无低血糖的情况下,于黎明时分(清晨3~9时)由各种激素间不平衡分泌所引起的一种清晨高血糖状态。这一现象最初是1981年由国外学者Schmidt首先提出。


发生人群

黎明现象(DMDP)多发生在糖尿病患者中,亦可见于健康人群。应该注意黎明现象(DMDP)与其它原因的清晨高血糖相鉴别,如降糖剂或夜间胰岛素(INS)不足所致夜间基础血糖升高延续至清晨的清晨高血糖、降糖剂过量所致的夜间低血糖后反应性高血糖(Somogyi现象)等。诊断除了解患者有无乏力、心悸、饥饿和出汗等低血糖症状、睡前尿糖及降糖剂的使用方法外,夜间每1~2小时监测一次静脉或毛细血管血糖,或用持续血糖监测仪监测夜间血糖,根据夜间血糖绘制夜间血糖曲线而作出正确诊断。目前多采用微型试纸血糖仪监测夜间手指毛细血管血糖,比静脉血糖微高,相关性良好。


“黎明现象”会让清晨的血糖升高,估计80%-100%的1型成年患者有这种现象,这个现象是生长激素分泌增加所造成后半夜及清晨的高血糖。如果在夜间持续供给足够的胰岛素,然后比较半夜和早上的血糖值,黎明现象让早上的血糖升高1.4-1.9mmol/L。早上的高血糖在孩子之间也是很常见的问题,特别是青春期的后半段,都是生长激素分泌最高的时候。要让胰岛素适当地去调整清晨升高的血糖并不简单,来得时或者胰岛素泵会是不错的选择。较早上床的小孩,他们基础胰岛素的需求会在前半夜(通常午夜前)比较高。

 

夜间低血糖症随着反弹现象。如果夜间1点并没有测血糖,我们会以为这位6岁女我的血糖一整夜郭高,如果增加睡前胰岛素的剂量,会让过夜卫的血糖更低(苏木杰现象)。注意早上的尿液同时检出固体及葡萄糖。如果没有夜间低血糖,她的血糖可能会比照虚线。

 



一位16岁女孩的连续血糖监控图,显示黎明现象,她的血糖在半夜及清晨都高。


可能机理

1.胰岛素拮抗激素水平升高及胰岛素抵抗增加

有人测定DMDP患者黎明时的血清生长激素(GH)、皮质醇、胰高糖素及儿茶酚胺等水平高于无DP的糖尿病(DM)患者,且用药物抑制上述拮抗激素的分泌可控制DMDP。大多数研究表明DMDP患者清晨血清GH水平升高为DP的主要原因,有人发现健康老年人GH分泌明显减少,其基础分泌仅为青年人的30%,且无明显DP发生。

2.机体对胰岛素的廓清和需要量增加

有人对胰岛素完全缺乏的IDDM并DP患者夜间持续输注葡萄糖(GS)和胰岛素,发现维持其稳定的夜间血清胰岛素水平于黎明时所需的胰岛素输注速率加大,即机体对血清胰岛素的廓清率增加。也有人用GS钳夹试验对DMDP患者夜间持续输注GS和胰岛素,结果发现维持其夜间稳定的血糖水平于黎明时分所需要的胰岛素量增加,可能与黎明时患者的胰岛素拮抗激素分泌增加和机体对胰岛素的廓清率增大有关。

3.其它

如患者的精神状态、黎明时的觉醒及睡眠深度等均可影响黎明时的血糖水平;另有很多研究证明正常人也存在DP,提示DM患者的DP仅为正常生理过程的扩大并明朗化,且为DM患者对血糖的代偿调节功能不全的表现。


临床处理

一般治疗:消除患者的精神负担,改善和加深睡眠,合理饮食、运动治疗和选用降糖剂,改善 胰岛素敏感性等,均有利于DMDP的控制。


胰岛素治疗

1.速效胰岛素的应用

有人将DMDP患者早餐前皮下注射(SC)的速效胰岛素和早餐提前至黎明时应用,也有人于黎明前肌注速效胰岛素或夜间持续静滴速效胰岛素均取得一定疗效,但因给患者带来诸多不便不易为患者所接受;较好的方法为持续皮下注射胰岛素(CSII)治疗过程中,于黎明时分增加速效胰岛素用量,但开环式CSII缺乏持续血糖监测易发生低血糖反应,闭环式SCII价格昂贵不易推广。


2.中效胰岛素的应用

晚餐前(17:30)SC中效胰岛素 有人于晚餐前SC中效胰岛素可有效地控制DM患者DP,多选用作用高峰持续时间较长的Monotard和Lente,若晚餐前与速效胰岛素混注降低晚餐后高血糖更有利于DMDP的控制。


晚睡前(21:00)SC中效胰岛素 有人于夜晚睡觉前SC中效胰岛素成功地治疗了DM。


患者的DP且疗效明显优于晚餐前应用,可选用Monotard或Lente甚至作用高峰持续时间较短的NPH。作者在固定饮食和活动量及胰岛素种类和剂量的前提下,将DP的IDDM患者晚餐前SC之NPH原剂量移至晚睡前SC成功地控制了DMDP,可能与NPH作用高峰后移至黎明有关。


根据DMDP患者夜间血糖曲线所提示的DP出现的时间和轻重,选择作用高峰与DP出现时间相吻合的中效胰岛素及其注射时间并调整注射剂量。亦可参考DMDP患者的用药习惯选择注射方案。


3.长效胰岛素的应用:

有人早餐前SC长效胰岛素-PZI或Ultralente治疗DMDP患者有效,且以Ultralente为首选。


高纯度胰岛素的应用 选择高纯度、抗原性小的胰岛素,提高胰岛素敏感性,减少胰岛素抗体形成,可选用单峰(MP)或单组份(MC)胰岛素,以抗原性较小的猪胰岛素较好,经济条件较好的患者可选用无抗原性的人胰岛素。


生长抑素(SMS)治疗:最早有人发现夜间持续静滴速效SMS可抑制DM患者黎明时的GH分泌从而治疗其DP,清晨高血糖得以消除,但因速效SMS作用持续时间短,不便给药,加之对许多内分泌系统的影响以及胃肠道副作用等,使其临床应用受限。其后逐渐研制和应用了长效SMS治疗DP。


Navascues等曾给患者晚睡前SC100mgSMS201-995(Sandostatin)成功地控制了IDDM患者的DP;Campbell等使用长效SMS(L363586)600mg晚睡前鼻内给药亦能有效地降低IDDM患者的夜间GH水平和清晨高血糖。故长效SMS愈来愈为治疗DMDP的有效药物。


抗胆碱能药物治疗:抗胆碱能药物亦可抑制GH分泌治疗DMDP。Davidson等给8例IDDM患者于夜间22:30口服溴化甲基东莨菪碱5mg,显示其24小时血游离脂肪酸水平降低,清晨高血糖亦得到控制,但可能诱发或加重DM植物神经病变患者的排尿困难或膀胱残余尿增多以及面红、心率增快等副作用。选择性胃窦迷走神经阻断剂可避免上述副作用,在临床应用更广,许多研究发现哌吡氮平(Pirenzepine)能成功地抑制IDDM患者的夜间GH分泌,控制患者的清晨高血糖,其给药方法多为晚睡前口服100mg~150mg或 15分钟内静注20mg,以口服给药法效果为佳。


甲吡酮治疗:午夜皮质醇分泌增多使胰岛素的拮抗作用增强亦为DMDP的主要原因之一,Atiea给7例NIDDM患者于午夜24:00口服甲吡酮30mg/kg体重,其黎明时血皮质醇和血糖均明显下降,有效地控制了NIDDM患者的DP,但长期用药可能发生肾上腺皮质机能低下。


赛庚啶治疗:国内有人用赛庚啶12~16mg/d治疗18例DMDP,发现患者7:00的GH及皮质醇水平降低,有效地治疗了DMDP,其机理可能为赛庚啶通过其较强的抗组织胺与拮抗5羟色胺的作用抑制垂体前叶分泌GH及ACTH而降低清晨高血糖。


总之,DMDP为机体于黎明时分胰岛素拮抗激素分泌增多和对胰岛素的清除率及需要量增加所致;其治疗方法诸多,以晚餐前及晚睡前SC中效胰岛素和应用长效SMS、选择性胃窦迷走神经阻断剂哌吡氮平疗效较好,易为广大患者所接受。


番茄一哥

@青哥哥 看看这个

2016-08-26

她鸟叔

@安卓 测凌晨三点就知道了

2016-08-25

  • 她鸟叔 回复 晶晶 :要看几点开始上升,以及上升的原因。
  • 晶晶 :清晨比凌晨三点的还高三个点,怎么办?我是一型,打的三短一长。

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